Não confunda laranjas com maçãs

Estes dois conceitos, o de NORMAL e o de SADIO, estão entre os mais importantes das ciências biológicas e da saúde e o que é mais intrigante:  embora muita gente experiente os confunda a própria comunidade científica medico-odontológica tem dado pouca atenção a esse assunto!

Entretanto confundir esses dois conceitos durante uma avaliação de um possível processo patológico na ATM de um paciente, pode levar a uma erro de diagnóstico importante!

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Há um tempo, escrevi aqui no blog sobre o uso de exames complementares no diagnóstco das disfunções têmporomandibulares e um dos mais importantes questionamentos que levantei foi justamente: o que entendemos por diagnóstico?

DIAGNÓSTICO,  do grego  dia=["através de, durante, por meio de"]+ [gnosticu="alusivo ao conhecimento de"]

Certamente o que entendemos por diagnóstico tem se modificado ao longo do tempo e, o principal agente dessa mudança, é o conhecimento científico que se encontra invariavelmente atrelado à tecnologia. Na idade média, a tecnologia e o conhecimento científico limitados permitiam poucos parâmetros de avaliação e consequentemente as doenças eram identificadas apenas pelos seus sinais e sintomas mais evidentes como febre e lesões na pele como por exemplo a febre (peste) negra e a lepra. Logo é fácil perceber que o diagnóstico era limitado às evidências físicas encontradas, de modo que o diagnóstico clínico era basicamente a mesma coisa do diagnóstico físico. Abordarei mais adiante as diferentes modalidades de diagnóstico.

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Porque não se aprofundar no diagnóstico?

Este tópico foi motivado pela “enxurrada” de perguntas que recebi de alguns participantes do CIOBA – Congresso Internacional de Odontologia da Bahia, logo após a minha palestra, que intitulava-se: “Diagnóstico por imagem: uma ferramenta indispensável para os clínicos“.

Algumas perguntas, aparentemente simples, se mostraram bastantes complexas e desencadearam um debate de idéias e conceitos que tentarei explorar e desenvolver no texto que segue abaixo.

>> É possível fechar o diagnóstico SEM os chamados “exames complementares”?

Muitas vezes escuto variações de “sim” para essa última pergunta:

1.      Sim, porque na anamnese e exame clínico as coisas podem estar claras e aí pode-se fechar o diagnóstico com base nos sinais e sintomas;

2.      Sim, pois assim como na medicina, há doenças que o diagnóstico é eminentemente clínico como, por exemplo, a fibromialgia.

3.      Sim, depende da experiência do profissional;

4.      Sim, pois nem todo paciente pode pagar por uma ressonância magnética ou uma tomografia e aí pode-se diagnosticar e tratar com base no diagnóstico clínico.

Quando escuto algum “sim” similar a esses que citei, sempre me deparo com um problema ainda maior e que, quando respondido, explica boa parte da grande confusão de idéias a respeito das patologias da ATM: O QUE ENTENDEMOS POR DIAGNÓSTICO? ??

Abrirei uma nova postagem para cada “sim” desse!

É possível tratar seriamente uma patologia da ATM sem ressonância magnética (RM)?

A RM é o único exame de imagem capaz de possibilitar uma visualização direta do disco articular e dos ligamentos da ATM. Nenhum outro exame, mesmo a tomografia computadorizada, serve como substituto pois não permitem visualizar com precisão os tecidos moles.

O hidrogênio, um dos elementos mais abundantes no corpo humano, é o principal responsável pela formação da imagem de RM, tornando possível a formação de imagens de diversos órgãos e tecidos que não são bem visualizados em outros exames de imagem.

Desta forma, se não solicitarmos uma RM da ATM, não poderemos saber, por exemplo, a posição do disco, o grau de desidratação ou a integridade estrutural do mesmo, se há uma distensão ou ruptura de algum ligamento, se há necrose medular no côndilo, dentre outras tantas lesões que podem ser visualizadas.

Então pergunto: como iniciar um tratamento apropriado sem saber o que está acontecendo na ATM?

Na imagem acima podemos ver uma RM de uma paciente onde os côndilos da ATM estão bastante lesionados e apresentando duas pequenas “pontas” (setas verdes) fruto de um processo degenerativo causado por uma bactéria. Essa paciente não conseguia abrir a boca e havia piorado da dor após um tratamento que foi realizado com base em manobras de manipulação da mandíbula.

Ora, ao movimentar a mandíbula manualmente, as “pontas” eram forçadas contra o disco (em amarelo) que se encontra completamente deslocado para anterior, então a cada tentativa de abertura da boca com manobra de abertura passiva, ativa ou com ajuda de instrumentos, o quadro piorava a longo prazo.

Como poderíamos saber disso sem uma RM?

Com um exame de raios-x ou uma tomografia até consegue ver as “pontas” (osteófitos, na nomenclatura científica) mas não consegue ver que a ruptura do ligamento e a lesão do disco (seta amarela) provocadas pelo atrito destes osteófitos ao tentar abrir a boca.

Por motivos similares a estes é que sempre reforço que para um tratamento da ATM ser bem elaborado, tem de estar bem suportado por uma investigação detalhada ainda na fase de diagnóstico, o que inclui RM como item fundamental e, com freqüência, mais alguns exames de imagem para complementar como a tomografia computadorizada.