As recomendações do Instituto Nacional Americano de Saúde traz as seguintes considerações:

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Quando escuto essa pergunta eu costumo responder com outra: você quer que seja tratada a causa ou a conseqüência?

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Cada vez mais me deparo com casos de recidivas cirúrgicas.  Apenas nestas últimas duas semanas foram três casos e, ao longo do ano, foram vários… E o que é pior, não me refiro a recidivas simples, mas recidivas e grande magnitude, com duas ou três cirurgias subseqüentes já realizadas, com quadro clínico avançado de dor crônica, seqüêlas funcionais (limitação da abertura de boca, dificuldade de mastigar, etc) e, principalmente, alterações faciais com repercussão na estética.

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Vai fazer cirurgia da ATM?

Quando a cirurgia da ATM falha (e isso acontece com uma certa frequência) é sempre mais difícil tratar a seqüela que fica.

Falha?? É falha! No consultório, recebo pacientes que já passaram por uma, duas ou mesmo três cirurgias de ATM, continuaram com dor e terminaram por serem encaminhados para mim. Entretanto a depender do tipo de cirurgia que já fizeram e que fracassou, o tratamento pode ser muito, mas muito difícil mesmo…

Aliás, os casos com menos melhora obtida, mesmo após tratar a patologia de base, ocorrem justamente quando o paciente já teve suas estruturas internas da ATM alteradas cirurgicamente. Eu realmente não indico cirurgia de reposicionamento de disco ou colocação de âncoras, para tentar tratar uma patologia da ATM, por um simples motivo: as patologias da ATM, uma vez identificadas, respondem muito bem aos tratamentos conservadores e reversíveis!

O problema maior que vejo com cirurgias voltadas, por exemplo, para o reposicionamento dos discos, é justamente a superficialidade do diagnóstico prévio. Se não se sabe o quê exatamente provocou o deslocamento do disco, como será possível prever se ele poderá permancer fixado, se nem mesmo os ligamentos originais o mantiveram no lugar? Neste exemplo, se o disco deslocou porque o paciente tem um problema auto-imune que produziu uma degeneração dos ligamentos e do colágeno discal, como que âncoras o manterão no lugar?

Para evitar uma falha na cirurgia é preciso primeiro estudar bem a patologia envolvida e não apenas indicá-la porque o paciente não vinha respondendo aos tratamentos convencionais… Aliás, se isso acontecia, é mais importante reavaliar o diagnóstico e verificar se o tratamento estava realmente adequado.

Fique esperto!

Irrigação da ATM por artrocentese

O que é a artrocentese?

A atrocentese é  um procedimento cirúrgico dos menos invasivos com relação à ATM e consiste numa espécie de lavagem da ATM feita sob anestesia geral através de agulhas inserida dentro da cavidade, que são usadas para irrigar com soro fisiológico e sugar os resíduos de inflamação.

Como funciona?

O mecanismo dos efeitos produzidos pela artrocentese ainda não são completamente compreendidos, mas sabe-se que ao irrigar a ATM, a  atrocentese neutraliza as forças adesivas e separa o disco, que é uma estrutura flexível, da superfície óssea da eminência, permitindo maior mobilidade do mesmo.

Então a artrocentese  trata o problema?

Sim e não!

Sim, porque diminui a inflamação e o quadro de dor e NÃO, porque a atrocentese em sí não corrige o motivo que levou  disco  articular da ATM a desenvolver o problema. Por esta razão, a grande maioria dos pacientes  que faz atrocentese volta a ter dor na ATM em 4 a 6 meses após o procedimento.

Além disso, as dores à distância provocada pela patologia da ATM, como dores de cabeça e coluna, costumam ter pouca resposta com a artrocentese.

Como posso então me beneficiar da artrocentese?

Algumas vezes o disco articular, que se encontra anormalmente aderido ao osso, está tão danificado que a terapêutica neurofisiológica sozinha não consegue fazê-lo voltar a funcionar. Nestas situações, a  artrocentese pode ajudar como tratamento coadjuvante.

Nos tópicos anteriores, abordei uma das cirurgias mais conhecidas, mas que não é própria da ATM. Nesta continuação da série, o tema é a cirurgia para reposicionamento dos discos.

Deslocamento de disco da ATM

Na prática, a técnica consiste em fixar o disco no côndilo utilizando âncoras, na expectativa de que ele permaneça no lugar correto. Mas qual o grande problema deste tipo de cirurgia? A recidiva. Com freqüência o disco volta a se deslocar e a cirurgia falha. Por quê? Principalmente por causa da falta de um diagnóstico. Um disco não se desloca por vontade própria, nem por obra do acaso, mas sim por conta de alguma patologia que precisa se corretamente diagnosticada.

Se considerarmos o exemplo que já citei em outras postagens (o caso do deslocamento de disco associado a infecção bacteriana fica fácil entender que colocar o disco a força, fixado no côndilo, e não resolver o problema bacteriano associado, esse disco voltará a ter problema.

Além disso, as âncoras não funcionam exatamente igual aos ligamentos originais e portanto o funcionamento não é o mesmo de um disco saudável. Logo alterações histoquímicas do tecido do disco começam a acontecer levando muitas vezes a um processo degenerativo.

Isso explica a grande recidiva de problemas em pacientes operados para reposicionamento de discos.

Em particular, nunca recomendo cirurgia para reposicionamento de disco. Uma abordagem neurofisiológica do problema é normalmente o suficiente para obter bons resultados.

Em contra-partida, os casos mais difíceis que tenho visto, de se restabelecer um funcionamento saudável do sistema mastigatório, são os que já passaram por cirurgia da ATM, especialmente aqueles em que os discos são posicionados com âncoras metálicas.

Nestes casos, infelizmente nem sempre é possível voltar a uma situação 100% saudável, embora seja possível obter uma melhora que será sempre limitada pelas alterações que se seguiram à cirurgia.

Na última postagem mostrei quais eram as duas patologias da ATM em que há, de fato, uma indicação preferencialmente cirúrgica. Então, dando seguimento à série “Cirurgia e disfunção da ATM“, abordarei desta vez uma das cirurgias que está se tornando cada vez mais conhecida do público: a cirurgia ortognática.

E o que é a cirurgia ortognática?

A cirurgia ortognática é um tipo de cirurgia FACIAL, não da ATM, cujo objetivo é corrigir desarmonias faciais provocadas por discrepância entre a mandíbula e a maxila (o osso que sustenta os dentes de cima), muitas vezes realizadas junto com tratamento ortodôntico, para ajudar a corrigir esteticamente a dentição e o perfil da face.

Por exemplo:  quando uma pessoa possui uma mandíbula muito grande (prognatismo) de modo que os dentes de baixo passam por fora dos de cima ao fechar a boca e não é possível corrigir somente com o uso de aparelhos ortodônticos, uma cirurgia ortognática é feita para recuar a mandíbula ou avançar a maxila e corrigir a “discrepância”.

De todas as cirurgias citadas na postagem anterior , essa é a que não tem a menor indicação para tratar alguma coisa na ATM. Mas por quê? Porque simplesmente não atua nem na causa do problema, nem na conseqüência.

Em 2007, Abrahamsson e colaboradores publicaram uma revisão sistemática de 467 artigos científicos, onde apenas 3 destes artigos atendiam todos os critérios científicos e chegaram a conclusão que não há evidência científica suficiente de que uma cirurgia ortognática mude o curso de uma patologia da ATM.

Na prática do dia a dia, eu tenho visto situações em que este tipo de cirurgia foi indicado para casos em que o paciente apresentava, por exemplo, uma osteoatrite (um processo degenerativo inicial da articulação, que brevemente abordarei em outra postagem) nos côndilos da ATM. Ora, segundo os estudos mais recentes (Henry, Paegle entre outros), a osteoatrite e  outros processos degenerativos da ATM estão relacionados às doenças auto-imunes e  infecções bacterianas. Então pergunto: como a cirurgia ortognática melhoraria esta situação?

Não melhoraria. Estas situações exigem uma abordagem específica, com descompressão da ATM, correção do funcionamento articular e tratamento da infecção ou da doença auto-imune associada, como já se sabe a mais de 10 anos…

Por fim, quero deixar claro que a cirurgia ortognática é uma excelente ferramenta, mas apenas quando é feita para as situações em que realmente estão indicadas, que são aquelas relacionadas á correção de discrepâncias faciais principalmente quando combinada com a ortodontia nos casos chamados de “orto-cirúrgico”  e, claro, desde que o paciente NÃO APRESENTE uma patologia da ATM.

Referências:
Abrahamsson C, Ekberg E, Henrikson T, Bondemark L.
Alterations of temporomandibular disorders before and after orthognathic surgery: a systematic review
Angle Orthod. 2007 Jul;77(4):729-34. Review.

Henry CH, Whittum-Hudson JA, Tull GT, Wolford LM.

Reactive arthritis and internal derangement of the temporomandibular joint.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Jul;104(1):e22-6. Epub 2007 May 7.

Henry CH, Nikaein A, Wolford LM.

Analysis of human leukocyte antigens in patients with internal derangement of the temporomandibular joint.

J Oral Maxillofac Surg. 2002 Jul;60(7):778-83.

Henry CH, Hudson AP, Gérard HC, Franco PF, Wolford LM.

Identification of Chlamydia trachomatis in the human temporomandibular joint.

J Oral Maxillofac Surg. 1999 Jun;57(6):683-8; discussion 689.

Learreta JA.

Regeneration ad integrum of the condyle head in a patient with temporomandibular disorders.

Cranio. 1999 Jul;17(3):221-7.

Paegle DI, Holmlund AB, öStlund MR, Grillner L.

The occurrence of antibodies against Chlamydia species in patients with monoarthritis and chronic closed lock of the temporomandibular joint.

J Oral Maxillofac Surg. 2004 Apr;62(4):435-9.

Com freqüência me perguntam se a dor que sentem poderia ser resolvida através de uma cirurgia da ATM, então resolvi escrever um pouco sobre o assunto.

Existem algumas situações que as cirurgias estão realmente indicadas, por exemplo:

1. Fraturas cominutivas do côndilo da ATM, que são aquelas em que os ossos se quebram em vários fragmentos menores e
2. Anquilose, que é quando os ossos da articulação se “soldam” uns nos outros gerando a perda do movimento e também grandes deformidades na face, principalmente se ocorrer durante o crescimento.

Fora estas duas situações, a maioria das abordagens cirúrgicas apresentam resultados muito pouco animadores, principalmente as mais radicais, como a substituição por uma prótese (foto). Entretanto, algumas técnicas como a artrocentese, pode ser útil como terapêutica auxiliar quando combinada com técnicas mais avançadas como a neurofisiológica.

Outras cirurgias que são mais conhecidas do público em geral são  a  cirurgia ortognática (que não é uma cirurgia da ATM propriamente dita),  a condilectomia/condilotomia, condiloplastia, cirurgia para luxação recorrente da mandíbula e cirurgia para recaptura dos discos (para re-fixação de discos articulares deslocados).

Todas essas que citei, tem sido indicada em maior ou menor grau para DTM, entretanto, fora a artrocentese, nenhuma destas trazem resultados realmente bons, com parâmetros científicos que mostrem que houve correção da disfunção.