Botox e disfunção da ATM
Botox é uma toxina.
Isso mesmo, o botox é uma substância que LESIONA tecidos. Mas como diz o ditado popular a “diferença entre o veneno e o remédio é a dose.“, neste caso, não só a dose como a forma de uso também.
A toxina botulínica é um bloqueador neuromuscular, ou seja, ela interrompe a comunicação entre o músculo e o nervo fazendo com que o músculo deixe de funcionar. É essa propriedade que levou seu uso às clínicas estéticas, pois ao ser aplicado sob a pele, a toxina lesiona a placa motora dos músculos, impedem que esses contraiam e evita que as rugas se formem e a pessoa fica com um aspecto facial mais liso.
Também é utilizado em várias outras situações médicas mas, para tratamento de disfunção da ATM, o seu uso é muito restrito e, em muitas situações, não faz o menor sentido do ponto de vista da correção do problema.
Para se ter uma idéia, até o momento em que foi escrita esta matéria, nem o FDA americano, nem a Anvisa brasileira aprovaram ainda o seu uso para DTM, veja o que diz o Instituto Nacional Americano de Saúde a respeito disso:
(…) Used in small doses, Botox injections can actually help alleviate some health problems. The Food and Drug Administration (FDA) has approved Botox for the treatment of certain eye muscle disorders, cervical dystonia (neck muscle spasms), and severe underarm sweating, as well as for limited cosmetic use. Botox has not been approved by the FDA for use in TMJ disorders (…)
Tradução:
(…)Usado em pequenas doses, injeções de botox podem ajudar a aliviar certos problemas de saúde. O FDA (nota da tradução: o equivalente à Anvisa Brasileira) aprovou o botox para tratamento de certas desordens musculares dos olhos, distonia cervical (espasmos cervicais), sudorese (suor) excessiva da axila e também para alguns usos cosméticos. Botox não foi aprovado pelo FDA para uso em desordens da ATM (…)
Mas porque há profissionais utilizando?
Porque têm como objetivo, apenas, eliminar a dor dos músculos do paciente. Como o botox é capaz de cortar ou diminuir substancialmente a comunicação entre o nervo e o músculo, essa diminuição da dor é possível e o paciente acaba por se sentir muito melhor. Entretanto, esse alivio da dor é seguido de uma alteração muscular cada vez maior. Os músculos mastigadores acabam por entrar em hipofunção (atividade abaixo do patamar de normalidade) acarretando prejuízos que, eventualmente, podem se tornar permanentes, uma vez que estudos tem demonstrados que isso gera sequelas na estrutura muscular.
Nesses casos, quando a dor retornar (e provavelmente ela irá retornar), a disfunção da ATM se tornará cada vez mais incontrolável e menos responsiva aos mais diversos tratamentos.
Fique esperto, não deixe a ansiedade causada pela dor te levar a um tratamento assim!
Atenciosamente,
Marcelo Matos
O problema, Marcelo é que isso só começa a fazer sentido depois que vemos os resultados das eletromiografias de pacientes alterados muscularmente, nas quais, ao contrário do que se pensava, o que se tem é uma hipofunção e não uma hiperfunção. Certamente que a toxina botulínica alterará ainda mais a função dos mm. mastigatórios. Mas a maioria dos especialistas que tratam das DTMs no Brasil não seguem, infelizmente, a linha de estudos do Prof. Learreta. É uma pena. Sinto que deve-se mover uma montanha nesse sentido para que os nossos pacientes possam ser tratados cientificamente e não com base em achismos. Abraço e sucesso!
Vinícius Vardiero
Olá Vinícius!
É bom tê-lo por aqui!
Bom, na verdade não depende de eletromiografia não… Depende de raciocínio lógico com base nas máterias básicas, especialmente: histologia, histopatologia e neurologia.
Tudo está aí, publicado. Muitos trabalhos mostram como funcionam os mecanismos biomecânicos e neurofisiológicos que regulam não só a ATM mas como outras articulações também, mas infelizmente, poucos os lêem.
Muitos especialistas restringem o conhecimento ao que podem fazer ao invés do contrário.
Insistir com medicações “miorrelaxantes” e outras tentativas de diminuir a atividade muscular, quando o paciente segue sem ter resultados positivos, é não parar para pensar em mecanismos básicos de funcionamento neuromuscular. Um simples exame físico, sem eletromiografia e sem mais nada é capaz de evidenciar isso, mas tem de saber o que se está procurando.
Atenciosamente,
Marcelo Matos
As DTM devem ser tratadas com embasamento científico. É fisiologia pura, é ciência. Sendo assim não há como inventar tecnicas ou adotarmos um “guru”, como em outras áreas da odontologia, e aí seguirmos fielmente o que Ele diz. Com isto reforço a abordagem muito bem feita do Marcelo Matos pois em ciência cada um, com suas pesquisas e achados, vai construindo uma conclusão. Isto é evidência científica, composta por vários pesquisadores. A melhor escola p/ DTM é http://www.pubmed.com (pesquisar artigos em ingles somente.
Olá Walter!
Concordo plenamente contigo, as DTM´s precisam ser tratadas com base nas melhores evidências disponíveis e, atualmente com as facilidades da internet, os maiores bancos de dados do mundo como a Medline, LiLACS e a biblioteca Cocchrane se encontram disponíveis para todos aqueles que desejem se aprofundar no tema, basta acessar a PubMed, Bireme ou mesmo a Scielo e muita coisa poderá ser aprendida.
Também vale à pena interagir com vários colegas e pesquisadores nos congressos e eventos da área para discutir os diferentes pontos de vista e construir seu própio saber.
É isso aí, Walter, obrigado por postar por aqui!
Atenciosamente,
Marcelo Matos
quando vc traduz esse artigo da fda, devemos pensar o seguinte desordens da articulacao. claro e obvio que nao deve ser injetado botox dentro da atm. agora nas dtms com fatores musculares dores faciais de BELL, que confundem os dentistas no diagnostico, o botox e maravilhoso resolve os problemas dos pacientes a anos. antes de divulagar algo desse tipo cuidado com as explicacoes. botox e indicado para musculos e a mastigacao so existe devido aos musculos que estao com problemas na disfuncao. vc ja ouviu falar trigger points miofasciais. vc precisa se atulizar mais sobre esse assunto antes de divulgar so a parte que lhe interessa. Dr. Joao Baptista Ilha cirugiao maxilo facial mestre em medicina usp-sp. menbro da sociedade brasileira de cirurgia cranio facial
Olá João
Você escreveu: “(…) o botox e maravilhoso resolve os problemas dos pacientes a anos (…)”
É “maravilhoso” no quesito MASCARAMENTO DA DOR e acho perfeitamente plausível seu uso nos casos em que não haja outra forma de tratamento (ou quando outras opções sejam mais invasivas que a toxina botulínica), afinal o paciente precisa ter algum tipo de alívio, não é verdade?! Mas a questão é que quando se trata de disfunção decorrente de patologia da ATM, o botox não irá corrigir os aspectos neuromotores e neurofisiológicos que estão relacionados ao problema. Irá apenas impedir a contração muscular.
Isso nos leva a outra questão: O que é o que você considera “resolver” o problema?
Se “resolver” é apenas melhorar a dor, a morfina e seus derivados também o fazem, no entanto também NÃO trata nem corrige as alterações patológicas da ATM. Por esse e outros motivos que eu não utilizo medicações para tratar desordens da ATM, uma vez que há outros recursos melhores.
Isso não quer dizer que a toxina não possa ser utilizada na odontologia. Por isso logo no começo do texto eu mencionei o ditado popular: ” a diferença entre o veneno e o remédio é a dose” e ainda completei: “(…) neste caso, não só a dose como a forma de uso também.”. Se existe uma situação de movimentos espasmódicos e/ou dor neuropática é, sim, possível que seja utilizada. No entanto, nenhuma dessas situações se referem propriamente às disfunções e patologia da ATM.
Você escreveu: “(…) antes de divulagar algo desse tipo cuidado com as explicacoes.”
Exato! Por isso divulguei com base na recomendação do FDA americano. Se ele mudar de posição quanto a esse tema, terei o maior prazer em divulgar também. Quanto às explicações, estão todas condizentes com o conhecimento científico atual a respeito do tema, por exemplo, os danos às fibras musculares causados pela toxina botulínica tem sido extensivamente demonstrado através de estudos como este que mostra que a capacidade de reparação das placas motoras ficam diminuídas, especialmente em idades mais avançadas. Portanto, em situações em que reduzir a capacidade muscular seja necessário, pode ser que haja aplicação para o botox, mas também não é o caso das disfunções e patologia da ATM.
Você escreveu: “(..)botox e indicado para musculos e a mastigacao so existe devido aos musculos que estao com problemas na disfuncao.”
Isso é uma falácia. Se os músculos estiverem em hipofunção e for aplicado o botox, que inibe ainda mais a atividade muscular, O PROBLEMA SE AGRAVARÁ! Nesse sentido, apenas estaria indicado o uso do botox se houvesse uma HIPERfunção e fosse necessário desativar algumas fibras… Mas advinhe?! Desde 1991 que Lund et al já haviam publicado uma revisão a respeito do fato de que dores musculares não estão relacionadas a uma hiperatividade, veja a conclusão do trabalho:
“(..) It was concluded that the data do not support the commonly held view that the pain of these conditions is maintained by some form of tonic muscular hyperactivity. Instead, it seems clear that in these conditions the activity of agonist muscles is often reduced by pain, even when this does not arise from the muscle itself.”
Tradução:
“(..) Concluiu-se que os dados atuais NÃO dão suporte ao pensamento comum de que a dor dessas condições (nota da tradução: o autor se refere às dores musculares) são mantidas por alguma forma de hiperatividade muscular tônica. Ao contrário, está evidente que nessas doenças, a atividade dos musculos agonistas está normalmente REDUZIDA durante a dor, mesmo quando não é oriunda do próprio músculo.”
Assim, João, aplicar botox nos músculo pelo simples fato dos músculos serem os responsáveis pela mastigação, não significa que vá tratar o problema muito menos corrigir as discrepâncias musculares ao ponto de reestabelecer a neurofisiologia. Aliás justamente pelo motivo que você descreveu, é que danificar os músculos com o botox, pode provocar mais problemas à saúde da mastigação.
Você escreveu: ” (…)vc ja ouviu falar trigger points miofasciais.”
Sim, já ouvi. E há muitos métodos de desativação de trigger points menos invasivos que a toxina botulínica e tão bons quanto.
Você escreveu: ” (…) vc precisa se atulizar mais sobre esse assunto antes de divulgar so a parte que lhe interessa.”
É, eu concordo. Eu sou mesmo um eterno aprendiz e, admito, estou mesmo sempre me atualizando mais e mais. É por isso que tenho tantas referências para indicar. Dever ser por ser um profissional desatualizado que publiquei um artigo na Cranio: The journal of the craniomandibular practice intitulado: “ Current diagnosis of temporomandibular pathologies” considerado um dos melhores artigos do ano (2009) pela American Academy of Pain Management e indicado no newsletter da mesma entidade. Um outro artigo sobre o funcionamento muscular já foi aceito e deve sair ainda este ano. Participo de todos os congressos da Academia Americana de Dor Craniofacial – AACP, tendo participado do comitê científico da última edição que ocorreu em Porto Alegre em outubro de 2010. Tenho recebido diversas premiações em eventos internacionais, por trabalhos apresentados na área de patologia da ATM (em 2008 no Chile, 2009 no Paraguai, 2010 em Salt Lake City, EUA… dentre outros). Certamente eu devo estar muito desatualizado.
Atenciosamente,
Marcelo Matos
Bom dia ,
Tenho problemas sérios de ATM, e tenho vivido meses horríveis de fortes dores. A causa da minha ATM é uma lesão ossea que tive ao cair da cama aos nove meses , porém só vim descobrir agora.
Há 15 dias fiquei internada por 8 dias sob remédios frtissimos para dor ( morfina e tramal) e mesmo assim minha dor persistia, até que o médico que esta me tratando disse que fariamos aplicação de Botox para diminuir a dor e podermos darmos andamento ao tratamento.
Bem, a aplicação é muito dolorosa, achei que eles estavam fazendo a cirurgia em si, e após isso tenho me recuperado, mas dizer que a dor sumiu não é verdade, ele menimizou um pouco, mas continua no meu dia-a-dia.
Não sabia nada a respeito e por isso resolvi procurar algo a respeito, não sabia que não era aprovado cientificamente.
Sóa para esclarecer , sou paciente cirurgica, o médico que esta acompanhando meu caso é categorigo em relação a isso,mas não quis fazer a cirurgia ainda, preferindo essa aplicação.
Agora estou na fase onde estou fazendo exames ortodonticos ( após o botox a abertura da boca aumentou um pouco) e por isso foi possível o xame. Pelo que entendi primeiro temos que avaliar as condições da minha arca dentaria e depois sim partimos para a cirurgia;
Uma coisa digo, nunca pensei que esse problema causasse tanto sofrimento e que fosse tão demorado sua cura.
Gostaria que me falasse sobre a aplicação que recebi, será que foi inutil ?
Pode me causar algum problema ainda maior?
Obrigada!
Abraços.
Oi, Meu nome é Sandra tenho um poblema de musculação no pescoço e nos olhos.Meu medico me sujiriu toma o botox estou com um serto medo
pois me diceram que em alguns casos tem uma certa reação.vou toma dia 20 de fevereiro, estou preucupada com as reações grata Sandra do RJ
Sandra
Converse com seu médico ou dentista a respeito dos riscos e benefícios reais em seu caso. Além disso é importante que você saiba que o botox não “se toma”, como se toma um comprimidido ou um xarope. O botox é aplicado com uma seringa nas áreas que se deseja desativar um músculo.
Atenciosamente,
Marcelo Matos
Boa tarde!!!
Há uns dez anos, fiz uma cirurgia ortognática (avanço de mandibula).
Como eu tinha muitas dores de cabeça, procurei um neuro, depois um dentista e fui aconselhada a procurar um ortodontista.
Usei aparelho por uns dois anos e o dentista me indicou um bucomaxilo pra melhor avaliação do meu caso.
A indicação foi a cirurgia e a colocação de pinos e placas de titânio.
Fiz a cirurgia e do pto de vista odontológico e médico, ficou perfeita.
Usei aparelho por mais ou menos 2 anos e depois tirei.
Passado alguns meses, comecei a ter dores na atm e mais de um lado do que do outro.
Por fim, faz 10 meses desde que tive meu filho e desde então, venho sentindo uma dor muito forte e chata na atm do lado esquerdo que chega a dor meu ouvido.
O meu buco me aconselhou então a fazer a aplicação do botox, uma vez que já fiz uso de sirdalud e nimesulida ums três vezes e não resolveu.
Lendo sua matéria, fiquei com muito medo de fazer essa aplicação.
O que devo fazer então???
Obrigada
Tanny
Tanny
A questão é que assim como os medicamentos que você já tomou, o botox vai atuar apenas no SINTOMA DOR e não no problema que está por trás da dor. Isso pode acarretar ainda outros problemas, dentre eles o agravamento da situação caso haja algum tipo de processo patológico internamente na ATM, pois sem a dor, que é o sistema de alerta do corpo, a articulação pode ser forçada além do que deveria e piorar o problema a longo prazo.
O principal é decobrir o por quê da dor através de um diagnóstico diferencial adequado e aí então verificar que tipo de tratamento precisa ser feito.
Um detalhe: se eu entendi corretamente o seu texto, a cirurgia e a ortodontia foram feitas com a proposta de resolver a dor, correto? Bom, esse é um ponto que sempre repito aqui no blog: Cirurgia ortognática e ortodontia não trata as doenças próprias da ATM…
Isso não quer dizer que um paciente de disfunção e patologia da ATM não possa fazê-la. Pode. Mas por motivos dentofaciais (deformidades, por exemplo) que NÃO É A MESMA COISA de tratar a ATM. Ou seja, se ATM já tiver sido tratada através de procedimentos próprios para tratamento de patologia da ATM e estiver saudável, com quadro de dor controlado e tiver sido descartado qualquer problema sistêmico (de saúde geral), e ainda assim o paciente possua problemas ESTÉTICOS relacionado às posições dos dentes e o tamanho dos ossos maxilares, AÍ SIM pode e deve fazer uma cirurgia ortognática e complementar com a ortodontia.
Quanto ao que você deve fazer agora, sugiro procurar um profissional que tenha bastante experiência em patologia da ATM e que possa avaliar cuidadosamente a natureza da situação que você se encontra no momento e se é possível entrar com alguma técnica conservadora de correção do problema na ATM.
Note que estas recomendações que faço são baseadas em minha experiência pessoal e também na posição oficial de entidades internacionais relacionadas à ATM, bem como a posição oficial dos especialistas brasileiros em dor orofacial e disfunção da ATM:
Recomendações internacionais quanto às cirurgias da ATM
Termo do 1º Consenso em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial.
Atenciosamente,
Marcelo Matos
Boa tarde Dr. Marcelo!!!
Gostaria de agradecer pela resposta e já encaminhei algumas perguntas ao meu buco, podendo assim, tentar esclarecer mais a respeito da aplicação do botox.
Pedi tbém, a possibilidade de se fazer mais alguns exames específicos, pra tentar esclarecer o pq dessa dor.
Obrigada novamente.
Tanny
[...] Infiltração de anestésico ou outras substâncias como, por exemplo, o botox. [...]